병원체
결핵균은 운동성이 없으며, 균체 길이는 폭이 0.3～0.6, 길이는 2～4㎛ 정도 되는 막대모양의 균 (간균)이다. 세포벽은 다른 균에 비해 지질함량이 25% 이상 많아서 건조한 환경에서도 잘 견디고 알콜, 알칼리, 산이나 살균제 및 일반 항균제에도 저항성을 나타내며 열과 빛에 대해서는 약하다. 또한 이 지질은 숙주의 독성과 면역반응에 중요한 역할을 한다. 결핵균의 증식은 O2 공급과 밀접한 관계가 있어 가장 잘 자라는 O2 분압은 140mmHg이며 인체내에서 환기/혈류비가 가장 높은 폐첨부의 O2 분압이 120-130mmHg로 높아서 여기에 잘 발생한다. 인형결핵균은 A형, I형, B형, C형 4가지의 phage형이 있다. 결핵균은 독소를 생산하지 않지만, 균이 숙주의 방어기전을 이기고 조직 내에서 증식할 수 있으므로 병원성을 보인다.
전파양식
폐결핵 및 후두결핵 환자에서 나오는 비말핵을 흡입하여 감염되며, 후두결핵은 감염성이 매우 높다. 점막과 상처 난 피부를 통해 직접감염이 일어날 수 있지만 매우 드물다. 폐외결핵은 배농관(draining sinus)이 형성될 때에 전염력이 있을 수 있다. 우형결핵은 저온살균하지 않은 우유나 유제품을 섭취할 때 생기고, 농민이나 가축을 다루는 사람에서 공기를 통해 감염되기도 한다.
증상과 징후
가벼운 기침 등의 증상을 수반하지만 폐결핵환자의 대부분은 만성경과를 밟고 병변이 상당히 진행될 때까지는 뚜렷한 증세가 없고 또 증세가 있어도 비특이적이어서 발견되기 어렵다. 일단 증세가 나타나기 시작하면 병감, 피로감, 식욕감퇴, 체중감소가 있고 열은 39°～40℃까지도 나지만 오후에 높고 야간에는 해열되면서 땀이 많이 흐른다. 열이 많이 나더라도 다른 감염증과는 달리 그리 괴로워하지 않고 비교적 무관심하다. 국소적인 증세로는 기침과 가래가 나오지만 병소가 작으면 뚜렷하지 않으며 공동이 생기면 가래가 많이 나오고 점액농성이던 것이 화농성이 된다. 기침이 진행되면 객혈을 호소하기도 하나 반면에 무증상의 환자가 의외로 상당히 진행된 경우에도 종종 보게 된다. 객혈은 공동이나 기관지의 미란(erosion)이 있을 때에 생기고 보통은 소량이다. 흉통은 병변이 흉막으로 파급하였을 때에 생기며 일측성이고, 미열, 호흡곤란등을 호소한다.
진단 및 치료
폐결핵의 진단은 주로 환자의 증상, 흉부방사선촬영, 객담의 균 도말 및 배양검사에 의존하며, 과거와 크게 차이는 없으나 최근에 좀더 효율적인 객담검출을 위한 방법, 분자생물학적 기법을 동원한 진단 및 결핵균 항원 또는 항체를 혈액 등에서 측정하는 방법 등이 개발되어 결핵의 진단율을 높이는데 기여하고 있다.
폐결핵이나 결핵성 흉막염을 의심하는 증상이나 이학적 소견이 있으며 흉부방사선 촬영을 한다. 병변의 특징은 결절성 침윤이 제일 많고 면역억제환자를 제외하고는 공동의 형성도 흔하다 속립성 결핵의 경우 전폐에 직경 2mm 결절들이 고르게 분포되어 있다. 객담에서 결핵균을 도말검사하거나 배양해서 결핵균을 증명하는 것이 현재까지도 임상에서 가장 많이 이용되는 방법이다. 결핵균의 배양검사가 훨씬 민감도가 높지만 6주이상 기다려야 하므로 조기배양을 관찰하는 BACTEC system을 이용하면 1-3주에 결핵균을 확인할 수 있다. 신속하게 진단하는데 가장 이상적인 것은 PCR을 이용하여 인형결핵균에만 반복적으로 존재하는 IS6110 DNA 염기서열을 증폭하는 방법이 있으며, 결핵균 항원에 대한 항체를 검출하는 ELISA법이 있다. 흉부 방사선촬영에서 폐결핵이 의심되지만 객담도말검사에 음성이거나 객담을 배출 못하는 환자들의 경우 기관지 내시경을 시행하여 기관지 폐포세척술, 기도 세척술, 경기관지 생검 또는 조직생검을 시행하여 진단에 도움을 줄 수 있다.
결핵의 치료는 일반적으로 통원치료를 원칙으로 하나 객혈, 심한 호흡곤란, 고열, 기흉, 농흉, 약제에 대한 부작용, 당뇨, 및 합병증 등 심한 증상이 있을 때에는 입원 치료한다. 또한 내과적치료가 기본이나 이에 의해서 목적을 달성하지 못하거나 필요에 따라 외과적 치료를 병행할 수 있다. 화학요법의 원칙은
- 1) 감수성 약제의 선택이 중요하고,
- 2) 정균제보다는 살균제를 선택해서,
- 3) 적절한 다제병용요법으로,
- 4) 충분한 용량으로 충분한 기간 동안 규칙적으로 복용하는 것이 중요하며,
- 5) 최고혈중농도를 위한 1회 전량 투여가 분할한 일정 농도의 유지보다 효과적이라는 점을 명심해야 한다.
결핵병변에 따라 그 안에 있는 결핵균의 대사상태 및 수가 각각 다르고 이에 따라 약제에 대한 반응이 달라서 초치료에 사용되는 필수 약제는 INH, RFP, PZA가 반드시 포함되어야 한다. 치료에 대한 효과는 객담내 결핵균의 음전과 흉부방사선 소견의 개선으로 확인한다. 이때 유효한 화학치료는 치료 실패율과 치료후 재발률의 합이 10% 미만일 경우를 말하며 치료 실패란 치료 6개월에도 객담도말 및 배양검사상 양성으로 남아있는 경우를 말한다. 표준처방으로는 처음 2개월간 초기 집중치료기에 INH, RFP, PZA, EMB(SM)을 쓰고, 나머지 4개월간의 유지기에는 INH, RFP만 쓰는 6개월 요법이다. 처음부터 9개월간 INH, RFP, EMB 3제를 쓰거나 또는 EMB 대신 SM을 처음 2개월간 쓰고 나머지 7개월은 INH, RFP만 쓰는 9개월 요법이 대체표준처방으로 사용된다. 재발 환자의 치료에는 감수성 검사를 의뢰한 다음 사용하며, 치료기간도 처음보다 3개월 연장한다. 초치료에 실패한 환자는 즉시 감수성 검사를 실시하여야 하며, 초치료에 사용한 약제는 모두 제외시키고, 과거에 사용하지 않았던 감수성 약제를 최소한 3제, 가능하면 4제 이상 병요치료한다. 감수성으로 보고된 약제라도 과거에 6개월 이상 사용한 후에 균양성이었던 약제는 제외시키고 초기에 2개월 사용한 PZA는 감수성일 경우 사용가능하며, 과거에 사용하던 약제에 새로운 약제 한가지 또는 두가지를 첨가하는 것은 절대로 안되며 치료기간은 18개월 이상 치료한다
환자 및 접촉자 관리
전염원인 환자를 찾아내어 치료해 주면 전염경로를 차단하는 것이므로 결핵의 발생을 줄일 수 있다. 결핵환자는 기침을 할 때 휴지 등으로 입과 코를 막고 하도록 교육시켜서 다른 사람에게 비말감염시키는 것을 막을 수 있다. 균양성 환자라도 유효한 항결핵화학요법을 시작하면 전염성이 조속히 소실(2주 이내)되므로 업무 종사를 지속적으로 제한할 필요는 없다. 감수성이 있는 동거 가족의 감염 여부에 대한 검사가 중요하다.
예방과 예방접종
국내에서는 모든 영유아를 대상으로 BCG 예방접종을 받도록 하고 있다. 생후 4주 이내에 접종하고 늦어도 첫 번째 생일 이전까지는 접종을 받도록 권장하고 있다.
감염병 신고
- 신고범위 : 환자, 의사환자
- 신고시기 : 지체 없이 신고
- 신고를 위한 진단기준
- 환자 : 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자
- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 항산균도말 양성
- 검체(객담, 혈액, 소변, 뇌척수액, 조직 등)에서 균 배양 양성
- 의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나 세균학적으로 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자
- 환자 : 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자
