[별지 제5호 서식]

타 장학금 수혜(비수혜) 확인서

□ 인적사항
성 명		생 년 월 일
학 교 명	학교 학부/과 학년
연 락 처	(집) (휴대전화)
주 소	□□□□□

□ 타 장학금 수혜(비수혜) 확인사항 ※ 본 재단 이외 모든 타 장학금 수혜(비수혜) 확인
수 혜 여 부	수 혜 내 용
	장 학 금 명	지급기관(단체)	지급액(천원)
여 / 부	계

※ 소속된 학교에서 발급한 장학금 (비)수혜확인 전산출력물로도 대체 가능

위 기재 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다.

20  년     월     일

대학총장 (직인)

재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하