[별지 제4호 서식]

재능기부 참여 확약서

성 명		생 년 월 일
주 소	□□□□□
연 락 처	(집) (휴대전화)		e-mail
학 교 명	고등학교		학년
	대학교 학부/과		학년
상기 본인은 재단법인 영주시인재육성장학회 장학생으로 신청함에 있어 멘토·멘티 결연사업에 참여할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 서약자 성명 (서명 또는 날인) 재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하