( 별지 제1호 서식 )

모범업소지정신청서
업소명 및 기관 명 칭
대 표 자		주민등록번호
영 업 형 태		전 화 번 호
업 소 소 재 지
주된음식물의 종 류
식품위생법시행규칙 제43조의 규정에 의한 모범업소 지정을 신청합니다. 200 년 월 일 신청인 : □ 영주시장 귀하