참고서식 1

무급휴직 근로자 지원 신청서(사업주용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일			신청분
						1차( )	2차( )
1. 사업장 정보
① 사업장명(대표):		② 소재지:
③ 고용보험관리번호		④ 사업자등록번호			⑤ 법인등록번호
⑥ 연락처:		⑦ 근로자수:			⑧ 업종:
2. 신청내용
① 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ② 지원 신청 무급휴직 기간 3월분 : 2020년 월 일~ 2020년 월 일(휴직일수: 일) (단, 1차분 지원금 수혜자는 기재 X) 4월분 : 2020년 월 일~ 2020년 월 일(휴직일수: 일) ③ 무급휴직 근로자별, 무급휴직일수: 별도 명단 첨부
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시장·군수 귀하
신청인 제출서류	무급휴직 확인서 사업자등록증(또는 법인등기부등본) 3. 근로자 명의 통장 사본 4. 개인정보처리동의서 5. 보조금 부정수급 관련 확약서 6. 행정정보 공동이용 동의서							수수료 없음

붙임

행정정보 공동이용 동의서
담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자, A형) 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자, A형) 고용보험일용근로내역서(A형), 고용보험피보험자격이력내역서(A형) 고용･산업재해보상보험가입증명원(A형) 주민등록표 등･초본(E형), 국민기초생활수급자 증명서(C형)
아래 본인(근로자)은 무급휴직 근로자 지원신청 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인) 본인(근로자) (서명 또는 날인)

참고서식 2

무급휴직 확인서(무급휴직 대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ○○의 사유로 ○○○○.○○.○○.부터 ○○○○.○○.○○까지 아래 근로자 0명에 대해 무급휴직을 실시하였음을
확인합니다.

연번	성명	주민등록번호	입사일	연락처	지원 신청월 무급휴직일수		서명 날인
					3월	4월
1	홍길동				6일	15일
2	김길동				5일	20일
3	박길동				4일	18일
4
5
6
7
8
9

2020년     월      일

신청인    ㈜○○○○○ 대표 ○○○       (서명 또는 인)

시장·군수 귀하

참고서식 3

무급휴직 근로자 지원 신청서(근로자용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		신청분
					1차( )	2차( )
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
2. 신청내용
① 무급휴직 (사업장명) (대표) (연락처) (소재지) (근로자수) (업종) (사업자등록번호) ② 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ③ 무급휴직 기간 3월분 : 2020년 월 일~ 2020년 월 일(휴직일수: 일) (단, 1차분 지원금 수혜자는 기재 X) 4월분 : 2020년 월 일~ 2020년 월 일(휴직일수: 일)
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시장·군수 귀하
신청인 제출서류	1. 무급휴직 확인서(사업주 확인) 2. 근로자 명의 통장 사본, 3. 개인정보처리동의서, 4. 보조금 부정수급 관련 확약서						수수료 없음
담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자, A형) 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자, A형) 고용보험일용근로내역서(A형), 고용보험피보험자격이력내역서(A형) 고용･산업재해보상보험가입증명원(A형) 주민등록표 등･초본(E형), 국민기초생활수급자 증명서(C형)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 본인 (서명 또는 날인)

참고서식 4

무급휴직 확인서(사업주)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ○○○○의 사유로 ○○○○.○○.○○. ~ ○○○○.○○.○○. 무급휴직을 실시하였고, ○○○○(근로자 성명)는 ○월에 ○○일의 무급휴직 하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자    ㈜○○○○○ 대표 ○○○       (서명 또는 인)

시장․군수 귀하

참고서식 5

특수형태근로종사자․프리랜서 등 지원 신청서(노무 미제공)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		신청분
					1차( )	2차( )
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
➃ 연락처:
➄ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 ( )
2. 신청내용
상기본인은 에 특수형태근로종사자·프리랜서로 노무(용역)를 제공한 사실이 있으며, 아래와 같이 지원금을 신청합니다. ① 지원 신청 해당 월: 3월(단, 노무미제공 일수는 2월 23일부터 반영) -노무 미제공 일수( ) 일 단, 1차분 지원금 수혜자는 기재 X ② 지원신청 해달 월: 4월 -노무 미제공 일수( ) 일
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특고, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시장·군수 귀하
신청인 제출서류	1. 특고 등 입증 서류(신청일 전 3개월 기간 동안 용역계약서, 소득금액증명원 등) 2. 코로나19로 인해 일을 수행하지 못했음을 입증할 서류(학원, 문화센터, 직업훈련기관 등 휴업 확인서, 일을 제공하지 못했다는 관계 기관 사실확인서 등) * 월급명세서, 통장거래내역 등 3.근로자명의통장사본 4. 개인정보 처리 동의서, 5. 보조금 부정수급 관련 확약서						수수료 없음
담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자, A형) 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자, A형) 고용보험일용근로내역서(A형), 고용보험피보험자격이력내역서(A형) 고용･산업재해보상보험가입증명원(A형) 주민등록표 등･초본(E형), 국민기초생활수급자 증명서(C형)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 본인 (서명 또는 날인)

참고서식 5

특수형태근로종사자․프리랜서 등 지원 신청서(소득감소)

※ [  ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.

접수번호

접수일

신청분

1차(  )

2차(  )

1. 신청인 정보

① 성명:

② 주민등록번호:

③ 주소:

➃ 연락처:

➄ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

2. 신청내용

상기본인은                에 특수형태근로종사자·프리랜서로 노무(용역)를 제공한 사실이 있으며,   아래와 같이 지원금을 신청합니다.

‘19. 11월 소득	‘19, 12월	20‘ 1월	‘20년 3월 소득	‘20년 4월 소득
원	원	원	원( %감소)	원( %감소)

※ 소득 감소분 25% 이상 지원금 지급

※ ‘19.11.~’20.1월(3개월 중) 신청인이 유리한 1개월간의 수익과 신청월의 수익 비교

위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특고, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다.

년         월        일

신청인

(서명 또는 인)

시장·군수  귀하

신청인

제출서류

1. 특고 등 입증 서류(신청일 전 3개월 기간 동안 용역계약서, 소득금액증명원 등)

2. 코로나19로 인해 일을 수행하지 못했음을 입증할 서류(학원, 문화센터, 직업훈련기관 등 휴업 확인서, 일을 제공하지 못했다는 관계 기관 사실확인서 등)

* 월급명세서, 통장거래내역 등

3.근로자명의통장사본 4. 개인정보 처리 동의서, 5. 보조금 부정수급 관련 확약서

수수료

없음

담당 직원

확인사항

건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자, A형)

건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자, A형)

고용보험일용근로내역서(A형), 고용보험피보험자격이력내역서(A형)

고용･산업재해보상보험가입증명원(A형)

주민등록표 등･초본(E형), 국민기초생활수급자 증명서(C형)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

본인               (서명 또는 날인)

참고서식 6

특수형태근로종사자･프리랜서 등 노무미제공 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

□ 상기 사업장 대표 ○○○은(는) ○○○이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해 ○○○○.○○.○○. ~ ○○○○.○○.○○.(또는 ○월) ○○일의 노무제공을 하지 못하였음을
확인합니다.

2020년     월      일

확인자   ○○○        (서명 또는 인)

시장․군수 귀하

참고서식 7

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원, 고용노동부, 국민건강보험공단, 근로복지공단

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

시장·군수 귀하

참고서식 8

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

➂ 또한, 본인은 중복지원대상자 및 고소득자가 아님을 확인합니다.

- 중복지원 대상자일 경우 빈칸에 체크 요망

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 아래 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 기초생활수급가구  □ 실업급여자

□  보건복지부 긴급복지지원비 수급자

□  긴급고용안정지원금  □ 고용유지지원금

※ 고소득자일 경우 체크  □ 연소득 7,000만원 이상

④ 또한, 본 사업장은 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상이 아님을 확인합니다.

- 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상일 경우 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 휴업대상 사업장

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인    ○○○       (서명 또는 인)

시장·군수 귀하